随着第三轮医改的强势推进，摆在公立（lì）医（yī）院院长们眼前的，一（yī）面（miàn）是公益性之需（xū），另一面却是经营之（zhī）难；而作为公立医院（yuàn）补充的私立（lì）医（yī）院（yuàn），却（què）仍在摸索之中，中国（guó）医疗服务体（tǐ）系正遭遇自身的“内（nèi）分泌（mì）失调”。
　　
　　资（zī）方差（chà）异（yì）
　　
　　去年（nián）11月初，广州亚运城，一座面积6.6万平（píng）方米的医院拔（bá）地而起（qǐ），这是广州医学院（yuàn）附属第四医院（下称“广医四院”）”，启用后（hòu）中国工程院院士钟南山等专家每周定期出（chū）诊。
　　
　　相比广（guǎng）医四院，计划于2012年4月投入运营的苏州明基医院就没那么幸运了。南京明基医院院长许宏（hóng）基近（jìn）日向《第一财（cái）经日报》透露，苏州明基医（yī）院（yuàn）主要工程2011年10月份就完成了（le），但由于相关审（shěn）批（pī）和（hé）招（zhāo）人难（nán）等原因，最（zuì）快也要半年后才能正式（shì）启用。
　　
　　这一切皆因（yīn）为上述两者完全不同的所有制性质：广医（yī）四院（yuàn）是教学（xué）附（fù）属（shǔ）公立医院，而苏州明（míng）基医院却是台湾独资医院。
　　
　　前者的筹办，政府（fǔ）出土地又出（chū）钱（qián），建（jiàn）筑、设备等费（fèi）用主（zhǔ）要（yào）由财政出资，该（gāi）院（yuàn）一投入使用就进（jìn）入基本医疗保险报销体系，同时在人才上（shàng）也（yě）有保障；但后者，土地、建筑和设（shè）备（bèi）都是明基集（jí）团出钱，启用后要有一定的服（fú）务年限才能申（shēn）请医保定点医（yī）院资质，人才招揽的问题也由自己解决。
　　
　　这正（zhèng）是（shì）现今（jīn）中（zhōng）国医疗服务体系的现实缩影（yǐng）。
　　
　　由于医疗服（fú）务天（tiān）然的公共事业属（shǔ）性，公立医院保障（zhàng）基本医疗需（xū）求，私（sī）立（lì）医院开展高端、专科治疗，是国际上较为流行的差（chà）异化定位（wèi）方式。但在国内，由于出（chū）资方差异造成的（de）资源倾（qīng）斜，使得私立医院定位混（hún）乱、公（gōng）立（lì）医院（yuàn）“通吃”的现象普遍（biàn）存（cún）在。“目前，公立医（yī）院依然占（zhàn）到90%以（yǐ）上。”中国医学协会副（fù）秘书（shū）长庄一强告诉记者。
　　
　　不过，财政（zhèng）出资、事（shì）业单（dān）位的性质也让公立（lì）医院背（bèi）负了巨大的公（gōng）益性“包袱（fú）”。通常公立医院建（jiàn）成运转以后，财政（zhèng）的投入就只体现在基（jī）础设施（shī）建设、大型医疗器械采购（gòu）和编（biān）制内人员工资（zī）上，大量的（de）非编（biān）人员和整个医（yī）院日（rì）常运行的费用，公立医院只能从15%的（de）药品加成（chéng）中补足，这就（jiù）是（shì）政府明文规定（dìng）的“以药补医（yī）”机制。
　　
　　而私立医院比公立（lì）医院年轻得（dé）多，其历史只有短短10来年。如上海（hǎi）最早（zǎo）的民营（yíng）医院——仁爱医院于2001年9月11日注册（cè）成立，但当年就遭（zāo）到劳动监察部门查处。当（dāng）时工商管理部门尚无营（yíng）利（lì）性医院分类，仅在民政局注册的仁爱（ài）医院招（zhāo）募员工（gōng），就（jiù）成了（le）非法用工。
　　
　　PWC亚（yà）太区健康医疗（liáo）负责人（rén）PonaldLing指出，2000年医院开（kāi）始有营利性和非营（yíng）利性的划分，但（dàn）直（zhí）到2003年营（yíng）利性医院才进入一个快速发展（zhǎn）时期（qī）。
　　
　　“无论规模（mó）或者是高、精、尖项目，私（sī）立医（yī）院肯定不如公立医院，只能错位竞争。”上海远（yuǎn）大医疗集团（tuán）总裁助理（lǐ）童（tóng）颖这样看待私立医（yī）院的空间。
　　
　　此（cǐ）轮医改，政府（fǔ）试（shì）图（tú）推动公立（lì）医院改革、形成多（duō）元化办医格局（jú）。2010年12月3日，国务院办（bàn）公（gōng）厅转发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗（liáo）机构的意见》（〔2010〕国办发58号（hào）文），明确放开社（shè）会资本办医（yī），非公立医院与公立（lì）医院在（zài）政策上（shàng）“一视同（tóng）仁”。
　　
　　经营挑战
　　
　　但要真正“一视（shì）同仁”仍需时日。
　　
　　对（duì）于提供基本医疗服务（wù）的医院（yuàn）而言，医保资（zī）质是其（qí）能否形成稳（wěn）定客源和稳定收入的（de）关（guān）键，但医（yī）保资质的开放对公私医院就没（méi）有（yǒu）“一视同仁”。以（yǐ）上海（hǎi）为例，2011年1月1日前，医疗资（zī）源丰富的上海对（duì）民营眼（yǎn）科医院的政策几近严（yán）苛。
　　
　　“当时政策规定，民营医院（yuàn）运（yùn）营三年才能（néng）取得一个（gè）单病种的医保。”普瑞眼科医疗投资（zī）集团总经理（lǐ）叶朝红（hóng）说，“上（shàng）海消费者连挂号都要考虑医保，民营（yíng）医院进（jìn）入上海都要预亏好（hǎo）几年。”爱尔眼科[22.48-2.13%股吧研报]在上海经营六七年后才实（shí）现单年度盈（yíng）利。
　　
　　税收政策也（yě）是“公（gōng）私有（yǒu）别（bié）”。庄一强告诉本报，公立医院作为非营利性机构免征税费，而（ér）民营医院则“照额全收”。在2009年（nián）之前，国内（nèi）营利性医院要缴（jiǎo）纳5.5%的营业税（shuì）、33%的企业所得税，平（píng）均税负（fù）占其销（xiāo）售额可高达8%～11%，“那时（shí）光（guāng）营业税就要上交好几百万（wàn），确实是很大的负担。”童颖说，2009年（nián）国家取消征收（shōu）私立医院营业税后（hòu），民营医院经营环境才有所改善（shàn）。
　　
　　不过，随着（zhe）医（yī）改深化（huà），公立医院的日子也并不好过。拿一级医院来说，率先实施药品（pǐn）零差（chà）率加（jiā）剧了其经营（yíng）困难。上海浦东新（xīn）区卫（wèi）生评估中心主任孙国武最近（jìn）的调研显示，浦东新区20多家社区医院全部亏（kuī）损（sǔn），最高的亏损额高（gāo）达数百（bǎi）万。
　　
　　而相对（duì）具有优势资源的二、三级医院（yuàn），早（zǎo）些年是基本医疗和高端医（yī）疗一起做，最（zuì）近两年（nián）国家逐渐完善基层（céng）医疗设施，从基（jī）本药（yào）物制（zhì）度实施到启动县（xiàn）级医（yī）院综合改（gǎi）革，这在客观上也倒逼（bī）公立（lì）三级医院转（zhuǎn）向高端医疗，导致（zhì）三级医院（yuàn）与私立医院在高端（duān）医疗领域再次狭路相（xiàng）逢。
　　
　　近（jìn）几年，三级医院的扩张速度明（míng）显加快，政府（fǔ）成为了强力推手。拿上海第六人民医院来（lái）说，其在临港新（xīn）城新建分院，4个多亿的基（jī）建投资，由区政府分（fèn）担30%，市政府分担（dān）70%；开发（fā）费用（yòng）1.5亿，市政府承担1个（gè）亿，区政府承担5000万。
　　
　　科研（yán）项目（mù）、重大课（kè）题的（de）经费也（yě）往往集中在（zài）三级医院，医疗资源过（guò）度集中（zhōng）进一步模糊了医院定位。“事（shì）实上（shàng）是三级医院抢了（le）一级、二级（jí）医院饭碗，公立医院抢了私立（lì）医院饭碗。”一位业内（nèi）人（rén）士这（zhè）样形容目（mù）前（qián）的情景。
　　
　　国务院医（yī）改办专家组成员之一、北（běi）大光华管（guǎn）理学院（yuàn）教授刘国恩认为，政府财政在（zài）医（yī）疗体系建设上（shàng）应该是个“兜底”的角色，完善（shàn）城市郊（jiāo）区和（hé）基层医院（yuàn）医疗设（shè）施和人才（cái）培养，市场规（guī）模大、高回报率部分让社会资本来参与，而（ér）不是鼓励支持三级医院争相进入高端医疗，这（zhè）样医疗费用只会越来越高。
　　
　　如（rú）今，“看病贵（guì）、看病难”正（zhèng）屡受社会诟（gòu）病，逐渐形成（chéng）紧张的医患（huàn）关系；同时医生待遇（yù）偏低，回扣红包屡（lǚ）禁不（bú）绝，成为灰色（sè）利益重灾区；尽管“全民医保”不（bú）断开（kāi）展，政府财政投入增加，但医疗资源（yuán）过于集（jí）中、供需失衡（héng）的（de）现象仍十分普遍。
　　
　　医改（gǎi）药方
　　
　　三年新医改眼看（kàn）就要收尾（wěi），而公（gōng）立医院改革却“只听楼梯响（xiǎng），不见人（rén）下来”；另一方面（miàn），私立（lì）医院仍面临公立医院垄断市场（chǎng）的现实。
　　
　　如何给失调的医（yī）疗服务体系开出药（yào）方？目前（qián），多位医改（gǎi）专家在上海、广州等地率先开出医保支付方式改革的良药。
　　
　　新医（yī）改的实质是“三医联动”，即医保、医疗和医药三大（dà）领域（yù）的关系（xì）理（lǐ）顺和（hé）改革。三年医改，最具成（chéng）效的是（shì）国（guó）家将基本医（yī）疗保险覆盖到全国90%以（yǐ）上的（de）人（rén）群，城（chéng）镇职工、城镇居民和新农合三大医保（bǎo）统筹（chóu）形成。
　　
　　马鞍山市市立医疗（liáo）集团总院长何少锋在去年11月下（xià）旬广州举办的“第五届医院院长（zhǎng）年会”上（shàng）说，公立医院应该由“以药（yào）养医”的补偿模式转到“以（yǐ）医养医”、靠医（yī）保基金（jīn）补偿的模（mó）式，这样民营（yíng）医院才能与公立医院同台（tái）竞争。
　　
　　“2008年，不管是公立还是私立医（yī）院（yuàn），医保基金的付费只占到收（shōu）入来源的38%，而在2010年已经超过50%，未来比例还会更高。”北京大学（xué）政府管理学（xué）院教授（shòu）顾昕认为，当所有医（yī）院尤（yóu）其是公立医院的收入都（dōu）主（zhǔ）要来自（zì）医保付费时，医院合理（lǐ）的（de）收入（rù）结构应该分为三部分（fèn）：医（yī）保支付、患者自付（fù）、政（zhèng）府补贴，这样（yàng）无论是（shì）公立医（yī）院还是私（sī）立医（yī）院都形成（chéng）了稳（wěn）定的盈利模式。
　　
　　顾昕告（gào）诉记（jì）者（zhě），实际上在全球医疗保障体系相对比（bǐ）较健全的国家，医院日常运营（yíng）的成本主要由（yóu）医保支付来补偿，次要由患者（zhě）自付来补偿（cháng）。
　　
　　由人力资源（yuán）和社会保障部推动的医保（bǎo）付费改革目（mù）前在上（shàng）海、广（guǎng）州（zhōu）等地（dì）业已小试牛刀，当地医保局每年根据每家医院的服务量，一年给医院固定的医保基金总额。上海申康医院（yuàn）发（fā）展（zhǎn）中心副主任高解春（chūn）告（gào）诉本报，上海公立医院现在每年从医保基金中获得的收入已经占到总收入（rù）的50%。
　　
　　据高解春透露，今年起，上海市（shì）属医（yī）院的药品采购将由医保局主导，耗材（cái）的采购将由申康医院发（fā）展中心（xīn）主导（dǎo）。此举亦意味（wèi）着上海医改继在3年（nián）前彻（chè）底的“管（guǎn）办分开”之后，再（zài）次（cì）大刀阔斧改（gǎi）革。而医保（bǎo）机构这个医疗服务最大的买单者，终于将代表参保人走到前台（tái），与医院建（jiàn）立一种谈判和监控机制。（途（tú）源医（yī）疗）